兴安乌兰浩特中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司“1·20”一般物体打击事故调查报告

兴安乌兰浩特中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司“1·20”一般物体打击事故调查报告

2024年1月20日，中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司，发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约为40万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律规定，经乌兰浩特市人民政府批准，成立了以市委常委、副市长马书刚为组长，市应急管理局、纪委监委、政府办公室、总工会、农科局、岭南公安局分局治安大队、呼和马场等部门工作人员组成的事故调查组（以下简称调查组），负责事故的调查处理工作。

事故调查组本着“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析、技术鉴定等各项工作，查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范的措施建议。

经调查认定，中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司“1·20”一般物体打击事故是一起，因货车驾驶员王*宣，松解板带前在未确认所装载牧草是否处于安全稳定状态的情况下，盲目松解捆绑牧草的板带，暴露出不具备必要的安全生产知识，未掌握本岗位安全操作技能，同时未采取必要措施防止货物脱落，造成的一般生产安全责任事故。

一、 事故基本情况

（一） 事故单位及人员情况

1.项目概况

2022年6月17日，乌兰浩特市自然资源局同意兴安盟农垦事业发展中心6000头奶牛养殖基地设施用地项目的备案（乌自然资发〔2022〕150号文件），批准土地用途为设施农业用地，总面积1000亩，其中：生产设施用地246.34亩，附属设施14.8576 亩，其余面积738.8024亩为奶牛活动场及其他绿化等用地。2023年6月2日，项目名称变更为内蒙古兴安农垦万头肉牛养殖新建项目。

2023年5月30日，兴安盟发展和改革委员会关于对内蒙古

兴安农垦万头肉牛养殖新建项目可行性研究报告的批复（兴发改农字〔2023〕201号文件）。项目名称及代码：内蒙古兴安农垦万头肉牛养殖新建项目，项目代码：2304-152201-04-01-812063。

建设地点：兴安盟乌兰浩特市呼和马场5号地块。建设规模及内容：本项目规划占地面积993.65亩，建设规模为1万头牛的肉牛养殖基地，主要建设内容包括新建牛舍、储草棚、精料库、青贮窖、饲料搅拌间、粪污大棚等配套设施。总投资：17786.35万元。建设单位：兴安盟农垦事业发展中心。建设期限：2023年—2024年。

内蒙古兴安农垦集团有限责任公司与中禾恒瑞集团有限公司2023年7月26日，签订《关于合作建设纯种安格斯牛养殖基地项目投资协议》，内蒙古兴安农垦集团有限责任公司，认缴注册资本5600万元，认缴出资比例35%；中禾恒瑞集团有限公司，认缴注册资本10400万元，认缴出资比例65%；公司的中文名称为“中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司”。

中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司，法定代表人：高*，成立日期：2023-08-31 统一社会信用代码：91152201MACTLCN41N ，地址：内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市万达写字楼8楼802号（仅限办公），经营范围：一般项目：牲畜销售；农副产品销售；草及相关制品销售；草种植；肥料销售；信息技术咨询服务；粮食收购。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：动物饲养；牲畜屠宰；肥料生产；饲料生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 未取得《动物防疫条件合格证》。

2.项目建设进展

中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司牧场是由内蒙古兴安农垦集团有限公司建设，2023年7月31日施工，已建设完成母牛舍、产床牛舍、犊牛舍等47栋，生活办公区等主体建设，项目建设完成比例达到85%，计划2024年10月全部完工。

3.人员概况

王*宣，男，1983年7月出生；准驾车型：A2；从业资格证件号：230224002002000****；从业资格类别：道路货物运输驾驶员；有效期至2026年7月27日；吉林省昌邑区王*宣道路运输车业主；道路运输证号：22020220****；审验有效期至2024年4月；号牌号码：吉BC55**；品牌型号：解放牌CA4250P66K24****。

（二） 事故发生经过

2024年1月20日上午7时左右，在中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司2号干草库中，王*宣驾驶的吉BC55**运输车与王*龙驾驶的吉BE14**运输车正在进行牧草的卸载。叉车司机首先完成了王*龙车辆上的牧草卸载。随后，王*宣将他的车辆停放在卸载区，并走到车辆左侧去解开捆绑牧草的板带。在解开板带的过程中，牧草突然从车辆的另一侧滑落，并砸中了站在旁边的王*龙，导致其受伤。

（三） 事故现场情况

乌兰浩特中禾恒瑞农牧业发展有限公司，地处内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市呼和马场三队，其办公地点位于兴安盟乌兰浩特市万达写字楼8楼802号。事故具体地点为公司2号干草库。该干草库结构为混凝土钢结构，具体尺寸为长72米、宽30米，檐口高度为6米，内部净空高度则达到9米。

在事故发生时，库内停放了一辆红色挂车，车牌号为吉BC55**。这辆挂车由吴忠万兴实业有限公司制造，其具体尺寸为长17.5米、宽3米、高1.62米。该车的总质量为8000KG，额定载质量为72000KG，出厂日期为2021年4月。挂车头部朝南停放，车辆右侧散落有16包草包，每包草包的尺寸为长2米、宽1.2米、高0.9米，重量约为420KG。

车辆左侧的绑带已经解开，而右侧的绑带则仍处于捆绑状态。此外，在车辆尾部还加装了一个装置，其具体尺寸为长0.39米、宽1.18米、高0.85米。

（四） 人员伤亡和直接经济损失情况

1.本次事故造成1人死亡。

死者：王*龙，男，汉族，43岁，居民身份证号码：23022419810316****，家庭住址：黑龙江省泰来县塔子城镇***。

2.直接经济损失情况

截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为40万元（不含死者的赔偿金、丧葬费等费用）

二、事故应急处置及评估情况

（一） 事故信息接报及响应情况

 2024年1月20日9时许，岭南公安局分局治安大队，通过电话向市应急管理局报告了一起事故情况。接到报告后，组织人员赶赴现场核实事故情况，并严格按照相关规定，向乌兰浩特市人民政府进行了事故情况的报告。

（二） 事故现场应急处置情况

事故发生后，王*宣赶紧叫来了叉车司机，司机把压在王*龙身上的草包给挪开了。然后，王*宣在8点55分打了120急救电话。之后用私家的车把王*龙送往医院。途中王*龙被救护车接走，送到兴安盟蒙医院去抢救，经抢救无效死亡。

（三） 善后处理情况

截至目前，未与死者家属达成赔偿协商事宜。

三、事故直接原因

（一） 直接原因

直接原因是：王*宣松解捆绑牧草的板带时，牧草从车上滑落，砸在王*龙身上，是造成此次事故的直接原因。

（二） 间接原因

1.乌兰浩特中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司

该单位在建设阶段即开始生产经营活动，存在安全管理机制尚未健全、安全操作规范不够完善以及现场安全管理不到位等问题。此外，作业现场尚未配备专职安全管理人员，且未能及时采取有效措施以消除潜在的生产安全事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

乌兰浩特中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司，安全管理机制不健全，安全操作规范不完善、对现场安全管理不到位；作业现场未配备安全管理人员，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款。对此次事故的发生负有责任，建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，给予40万元罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人

高*，作为乌兰浩特中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司的法定代表人，未能充分履行其职责，督促和检查本公司的安全生产工作，导致未能及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款。对此次事故的发生负有责任，建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，给予17.5596万元（上一年年收入40%的罚款）的行政处罚。

（三）建议给予追究责任的个人

王*宣，个体运输，未遵守国家法规和道路运输安全操作规程，违章作业。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对此次事故的发生负有责任。涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。

五、事故防范和整改措施

本起事故教训是深刻的，生产安全意识薄弱，未有效落实现场安全管理，对厂区内的作业行为管理不到位，未切实增强作业人员的安全作业意识，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

（一） 督促事故单位迅速落实吸取经验教训“三个必须”工作要求，组织全体员工开展事故教训警示会，企业管理人员召开

安全生产会议，进一步加强作业人员安全教育培训和现场施工安全要求；事故发生后，要求事故企业迅速开展作业场所隐患排查，落实工作机制；切实提高作业场所的安全管理力度。

（二） 生产经营单位必须切实担负起安全生产主体责任，深入开展安全生产教育培训工作，确保一线作业人员全面掌握必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，熟练掌握岗位安全操作技能，提高自我保护能力。同时，要有效减少因人为因素引发的生产安全事故，坚决防范和遏制安全生产事故的发生，保障人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

乌兰浩特中禾恒瑞（内蒙古）农牧业发展有限公司必须坚决贯彻安全生产的重要精神，将其深度融入公司的日常管理工作之中。公司上下要进一步强化安全生产的首要意识，牢固树立“生命至上、安全发展”的核心理念。全体员工必须深入学习和严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，确保安全生产主体责任得到全面深化和落实。公司应确保各项安全生产规章制度、风险管控及隐患排查双重预防机制得到有效执行。

同时，公司应对近期发生的事故进行深入剖析和反思，全面分析事故原因，并针对性地完善作业人员安全管理制度，彻底排除事故隐患，坚决防止类似事故再次发生。通过此次事故教训，公司要进一步提升安全生产水平，确保员工的生命财产安全，促进企业的稳定健康发展。