医疗保障局2020年上半年工作总结

　　2020年以来乌兰浩特市医疗保障局一直坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻习近平总书记关于内蒙古工作重要讲话重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实各项工作任务，积极响应政府号召，配合做好新冠肺炎疫情防控工作，全面推动医疗保障事业高质量发展。现将2020年上半年度工作情况汇报如下。

　　一、坚定不移抓好党的建设

　　2020年上半年，乌兰浩特市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大精神为指导，认真贯彻落实市委十一届五次全会精神和市十三届人大三次会议精神，坚持围绕中心、服务大局原则，认真贯彻执行上级文件精神，较好地完成了各项工作任务。

　　（一）高标准、严要求，扎实开展教育学习

　　2020年上半年，市医保局坚持思想建党、理论强党原则，坚持学思用贯通、知信行统一，通过不断丰富学习形式，拓展学习内容，推动系统党员干部不断加深对习近平新时代中国特色社会主义思想和党中央大政方针的理解，截至目前医保局党组组织开展中心组理论学习11次、支部党员理论学习22次，开展学习讲堂宣讲活动22次，医保局班子成员讲党课2次。开展学习强国周标兵诵读活动2次。积极组织系统党员干部利用学习强国平台广泛开展学习，组队参加全市学习强国挑战答题竞赛活动。

　　（二）阵地建设水平明显提升，“三会一课”有效开展

　　根据全市党支部选举方案要求，认真组织医保局党支部开展选举，严肃选举流程，严格选举程序。6月28日，召开党员大会，补选出三名医保局支委会成员。截至目前召开党组会议6次，支部党员大会2次，支委会会议6次，对加强疫情防控、信访、脱贫攻坚、思想政治、健康扶贫现场办公、党建共建、支委委员推荐、吸纳预备党员等各项工作进行集中研究部署。

　　（三）党建活动更加丰富，党员管理日趋规范，组织凝聚力显著增强

　　2020上半年，医保局结合市委组织部“关于开展庆七一系列活动的通知”的要求，开展丰富多彩、形式多样的庆七一系列活动，组织医保局党支部联合义勒力特镇羊场子嘎查党支部进行了党建共建活动、组织医保局党支部党员重温入党誓词活动、医保局党组书记、局长带头讲党课活动、在职党员进社区志愿服务活动，参加了天骄天骏全民健身徒步登山活动、趣味运动会、五城同创志愿服务、市委组织部新吸纳党员入党宣誓等各项活动。

　　（四）积极开展“学习型党组织建设工作联系点”主题活动

　　按照市委的要求部署，乌市医保局认真开展“学习型党组织建设工作联系点”主题活动，选定义勒力特镇羊场子嘎查党组织作为联系点，认真开展健康扶贫政策宣传教育工作，采取入户走访、召开会议等形式，加强宣传教育，开展党组织建设活动及学习调研。

　　二、主要工作成效

　　（一）医保缴费参保情况

　　乌市医保局积极推进城乡居民基本医疗保险缴费工作，落实稳步提高个人缴费标准的要求，创新宣传方式，拓展宣传渠道，调动群众参保缴费积极性，截至2020年6月，城乡居民医疗保险参保人数为173478人，职工参保人数45957人，生育保险参保人数为17986人。

　　（二）各项基金收入情况

　　1、2020年城镇职工基本医疗保险基金收入情况

　　2020年城镇职工基本医疗保险缴费收入4,767万元，其中：统筹基金收入4,454万元，个人账户收入175万元，大病保险收入138万元。2020年生育保险支出221万元。

　　2、2020年度城乡居民医疗保险基金收入情况

　　2020年度城乡居民医疗保险基金总收入14,700万元，其中：城乡居民医保可支配指标12422万元。

　　（三）基金运行情况

　　1、职工转院异地住院结算337人次，统筹基金支付516万元，公务员补助基金支付53万元。异地门诊结算人数20人，个人账户支付2.7万元。大病55人次，支付金额74.5万元，职工慢性病138人次，统筹支付34.38万元，公务员补助2.5万元，文革伤残8人次，统筹支付为5825元。

　　2、城乡居民转院结算659人次，统筹基金支付588.66万元（居民结算499人次，统筹基金支付463.58万元,农合结算160人次，统筹基金支付125.07万元）。

　　3、生育保险共结算287人，统筹支付金额363万元。

　　4、截至6月城乡居民转诊人数540人，其中异地结算63人；职工转诊361人，其中异地结算121人。

　　（四）医疗管理工作

　　1、深入推进支付方式改革

　　2020年全盟继续实行以医疗保险基金总额预算管理下的按病种、按床日、按人头、按项目等多种付费方式改革，乌市医保局严格执行推进复合式支付方式改革工作。乌市本年总额指标：职工医保可支配指标5300.5万元，居民医保可支配指标12422万元。截至5月末职工统筹基金支出1844.3万元，居民统筹基金支出 3490.22 万元。

　　2、严格执行“两定”协议管理

　　乌市医保局严格按照上级要求，执行控费要求，截至目前，与25家住院定点医疗机构,经过协商确定了2020年医疗保险住院总额预算，并签订了服务协议。与270家定点药店（单体药店196家；连锁药店74家）和115家定点门诊签订了2020年服务协议。召开定点药店专题会议，解读药店协议中的重要事项。

　　3、持续加强医保基金监管

　　乌市医保局按照盟医保局安排部署，建立全覆盖医保基金监督检查机制，医保局内配备一名工作人员负责基金监管工作，医保中心设立医疗管理股，医疗管理人员11人，分住院管理、门诊药店管理、门诊慢性病管理和定点结算管理四大部分，监管人员按季度轮换。以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理，推进基金监管规范年建设，建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，推进规范执法，医疗管理人员按照两定服务协议对两定机构进行日常监督管理，共查房约348人次，抽查病历约3320例，拒付不合理医疗费用150人次，拒付医疗费用7.27万元。办理门诊慢性病审核4763人次，职工慢性病审批723人次。督导门诊药店共361家。现已对乌地区360余家定点药店、门诊进行了全覆盖检查，并对103家医药机构进行了基金专项治理抽查。积极开展乌地区定点医药机构和经办机构自查自纠工作，通过自查自纠工作已主动退回费用共计0.3055万元。

　　乌市医保局4月份开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月暨医保基金专项治理活动，乌市医保局按照宣传方案开展“五进活动”，乌市医保局领导分别带队组织工作人员进经办机构、进定点医疗机构、进定点药店、进党政机关、进乡镇街道发放宣传资料宣传打击欺诈骗保，并在现场解答群众询问的医保相关政策法规，出动宣传人员100余人次，进经办机构3家，7个社区卫生服务中心、定点医药机构390余家，进机关企事业20余家，进社区50余个，接受群众咨询2000余人次。利用在乌地区经办机构、定点医药机构的电视彩屏、LED显示屏播放宣传标语、宣传片，到包联社区、政府机关发放宣传单、张贴海报等形式进行打击欺诈骗保宣传，向乌地区各定点医药机构印发打击欺诈骗保宣传海报1000余份、宣传折页等各类宣传材料20000余份。用新媒体宣传平台宣传，乌兰浩特市政府网站发布信息1条、智慧乌兰浩特市微信公众号1条、乌市医保局微信公众号1条、微信美篇4篇。

　　（五）退休管理和灵活就业工作

　　1、参保基本情况: 截至6月份关破企业和灵活就业人员缴费总人数为12388人次,灵活就业人员单建统筹4770人次，灵活人员统帐结合504人次，关破企业统帐结合6492人次，一次性缴费灵活退休人员缴费人数为622人次，其中有2个企业整体缴纳退休人员缴费：兴安饭店14人次，缴费14人次，汽车公司33人次，缴费27人次。

　　2、灵活就业人员满15年大病医疗办理70人次。

　　3、退休应年检总人数是925人，已年检人数为600人。

　　（六）信息化建设

　　1、医保卡制卡工作。截至目前乌市城镇参保缴费人员已完成制卡169618张（已领取145045张，未领取24573张），制卡中31000张，需采集28504张。现有建档立卡贫困人员4592人，其中已制卡完成3606张，目前符合制卡信息采集要求的1768人正在开户中。截止到6月，办理死亡和转出人数：309人。

　　2、推进15项业务编码标准实施。配合盟局做好国家制定的药品、耗材等15项业务编码标准实施工作，做好监管和信息维护，及时与医药机构进行沟通协调。

　　3、积极配合推进医保电子凭证推广应用。

　　4、做好基金监管审核系统的试用（目前属于试运行阶段，由自治区统一管理使用）。

　　（七）药品与耗材集中采购

　　配合盟局做好国家、自治区药品及耗材采购工作，做好国家组织药品集中采购试点扩围和第二批集中采购工作，做好与各医疗机构的及时沟通反馈。

　　三、全力做好医保健康扶贫

　　（一）认真落实整改中央脱贫攻坚专项巡视整改“回头看”和国家扶贫开发成效考核中的问题

　　于5月15日已对全市4451名建档立卡贫困户逐一进行排查，确保不漏一户、不落一人。同时，组成六个督导组集中利用2周时间在卫计委和各镇大力配合下深入到61个嘎查（村）进行现场发放办理慢病手册、业务指导、政策宣传，截至6月22日为建档立卡贫困人员共计办理慢病手册2124本、两病手册626本，慢病卡发放2322张。

　　（二）强化责任，落实好脱贫攻坚决胜“百日攻坚”

　　3月20日上午，盟医保局召开“全盟医疗保障暨决胜脱贫攻坚推进工作会议，乌市医疗保障局领导和相关同志参加会议，市医保局结合本部门工作任务，对乌市“百日攻坚”工作进行安排部署，已全面完成了脱贫攻坚医保大排查任务。

　　（三）认真开展健康（医保）扶贫挂牌督战工作

　　一是成立市医疗保障局挂牌督战小组；二是做好动态调整，为新调整的16名建档立卡人补交医保费，并与本人进行核实，在此期间未发生医保费用。三是对重点人员进行排查，对2019年、2020年建档立卡贫困户基础信息再一次核对，通过对比排查发现有稳定脱贫户175人、2020年第一季度退出低保36人，未缴纳2020年医保费，我们及时与各乡镇联系，在市级分管领导及各乡镇的大力支持和配合下，目前211人的医疗保险全部缴纳完毕，有效防止这部分人因病致贫返贫。三是结合实际做好医保扶贫政策宣传，加大宣传培训力度，做到医疗保障扶贫政策进乡镇卫生院、嘎查村卫生室、进贫困家庭，与卫健委联合举办健康扶贫政策培训班六次，对全市驻村第一书记、驻村队员和镇两委班子、镇村两级医生熟练掌握政策进行培训，并充分利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道进行政策宣传, 印制发放宣传手册、宣传材料3万余份。

　　（四）积极落实好建档立卡贫困户医保待遇

　　截止到2020年6月22日建档立卡人员基本医疗保险住院补偿408人次，总费用320万元，基本医疗保险170万元，财政补助9.1万元(包括：大病保险提高5.3万元，商业补充保险提高1.6万元,超过三万元部分提高10%，2.2万元)，政府兜底10.4万元，医疗救助63万元，大病保险20万，商业补充保险4.6万元，自付金额48万元；建档立卡人员基本医疗保险门诊统筹补偿43人次，总费用1.5万元，基本医疗保险0.8万元，医疗救助0.6万元,患者自付0.3万元；建档立卡人员基本医疗保险门诊慢病补偿1997人次，总费用140万元，基本医疗保险100万元，政府兜底0.07万元，医疗救助20万元，患者自付16万元。

　　四、疫情防控

　　（一）新冠肺炎医保政策落实

　　乌市医保局按照“两个确保”的要求，做好新冠肺炎的救治保障工作，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。做好疫情防控期间异地就医结算工作，抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似病例待遇支付。

　　（二）防控指挥部相关工作

　　乌市医保局严格根据乌市疫情防控指挥部要求，局长主持召开专题会议部署疫情防控工作，其中一名副局长响应市里号召，抽调至市疫情防控指挥部。局长带领班子成员及工作人员在春节期间统一按照市里安排部署到防控一线（火车站、社区）进行值守并安排布置防控工作，共历时70余天，乌市医保系统共有30余名工作人员参与防控值守工作。疫情防控期间每日向疫情防控指挥部报送防控信息，并整理形成疫情防控档案，此项工作于4月11日根据指挥部要求暂停报送。

　　五、亮点工作

　　（一）协调有关部门，开辟了多种缴费途径。一是我局与街道保障所协调，开展了城乡居民医疗保险代收代办一站式服务，参保居民自主选择就近缴费；二是到市社保大厅税务窗口或市农村信用社各营业网点缴费，极大程度的方便参保群众。三是手机微信缴费。

　　（二）做实惠民服务，提升群众获得感。一是依据盟医保信息中心提供的新识别建档立卡人员名单，为新增建档立卡人员申请财政代缴。二是部分居民未及时缴费，特向盟里申请延期缴费，确保城乡居民应保尽保，及时享受医疗保险待遇。

　　（三）疫情期间，协助群众医疗结算，缩短办理时间。由于疫情原因，患者材料准备时间过长及定点医院不方便买药等问题，积极帮助患者解决问题，能在电话解决的，尽量电话解决，能代办的决不让群众出门，进一步提高群众办事便捷度、满意度。

　　（四）推行生育保险新政策。今年的职工生育保险工作有了新的变化，在确保两项保险合并实施后，生育保险待遇按原政策规定维持不变，但不设置生育保险待遇等待期限。盟内各级医院及妇幼保健院正在设置职工生育保险医疗费用结算端口，并入医疗保险结算平台，这也是今年职工生育保险结算工作的新尝试，新亮点。

　　（五）全面实施医疗保障一站式结算。我局对建档立卡贫困人口在县域内住院，实现“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”。与此同时，我局率先将“一站式”服务范围扩大，辐射至职工生育保险，异地转院报销，文革伤残等多领域，最大程度方便于民、实惠于民。

　　对于低保人群转院结算时，设立专人管理，力保在十个工作日内将款打到患者卡中，减轻患者负担，将“一站式”工作进行到底。

　　（六）落实建档立卡贫困患者“先诊疗后付费”制度。建档立卡贫困患者，在县域内二级及以下医疗机构住院时免交住院押金；出院时仅需交纳个人应承担部分，即可办理出院手续。

　　（七）实行“绿色通道”快速备案。工作中发现，低保等困难家庭的重大疾病患者，希望早点拿到报销款以进行下一步治疗。针对这部分患者，我局为他们开通快速审批“绿色通道”，用最快速度最短时间内审核支付，解他们燃眉之急。

　　六、存在问题

　　（一）城乡居民基本医疗保险重复参保。部分参保人员存在重复参保问题，原因为部分职工下岗后同年缴纳城乡居民医疗保险，或城乡居民缴费期间采取预缴，后同年被企业聘任。

　　（二）医保基金存在超支风险。一是随着医保政策越来越好，慢性病种逐年增多，办理人员也越来越多，支出逐年增多，有超支风险。二是随着异地就医政策的放开，异地就医患者逐年增多，出现异地就医费用支出增加，较2018年增加24%左右，医保基金压力增大，存在超支风险。

　　（三）医疗监管难度较大。两定医疗机构近500家，监管人员都是兼职，专门的监管队伍建设急需加强；监控手段匮乏,监管软件辅助性有限，监管信息化建设急需强化。

　　（四）社会保障卡问题。一是制卡周期长，严重影响了老百姓切身应有的待遇。二是制卡软件运行过程中问题较多，上传信息软件不畅通，软件公司处理问题慢，或暂时无法解决，给参保人员带来不必要的等待时间。此项业务属于社保局业务，由于机构调整，由我中心暂时负责办理。

　　（五）结算工作存在问题。由于疫情原因，存在跨年结算患者数量多的情况，异地居住人员延续到现在还有将2019年医疗费用拿回医保局结算情况。

　　七、下半年工作安排

　　1、完善医保待遇保障。继续办理城乡低保户、孤儿和特困人员的参保业务，为弱势群体提供医疗保障；做好对建档立卡贫困人口的动态监测，全面细致掌握底数，确保应保尽保，扎实落实各项保障政策，切实化解因病致贫返贫风险。

　　2、提高服务水平。按要求继续做推好进参保人员异地就医即时结算工作。同时继续做好2020年新生儿参保相关业务；办理人员医疗缴费、一次性缴费、灵活就业人员满15年大病医疗办理业务和退休年检等业务。将在下半年统计关破企业缴费将近满20年人员和灵活就业缴费将近满15年人员名单。

　　3、增强基金监管。抓好医疗、生育保险运行管理工作，保障基金安全。严格按协议内容，加强定点医疗机构和定点药店监督管理。健全监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施， 进一步加大医疗保障反欺诈工作力度，强化管理，完善医疗保障治理，提高医药机构责任意识，保障基金安全。

　　4、推进一体化经办运行。执行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，执行统一的医保政务服务事项和办事指南，按照上级要求逐步落实推进服务事项网上办理。

　　5、加大宣传力度。积极创新宣传方式，利用新媒体平台加大政策宣传力度，尤其是对最新健康扶贫政策的宣传，开展“五进”活动等，安排相关业务人员对扶贫干部进行培训讲座，提高群众知晓率。

　　6、继续做好市委市政府及上级主管部门安排的各项工作任务。

　　                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   2020年7月2日